脱疽（湿热瘀阻证）辨治一则
一、基本信息
患者：任某，男，85岁
就诊时间：2023年9月
二、主诉
右足趾反复溃烂23天。
三、现病史
患者2型糖尿病病史10年。23天前因大量饮用含糖饮料后诱发左足第五趾溃疡，曾于外院予以降糖、抗感染、止痛、改善循环等西医对症治疗，创面未见好转，后行左足第五趾切除术，术后半月出院。
出院后患者右足大趾外侧新发溃疡，创面色淡白，创面疼痛进行性加重，行走活动不利，为求中医系统治疗来诊。刻下：足趾溃烂不敛，双下肢酸痛、乏力，活动后症状加重，偶有口干多饮，纳眠尚可。
四、既往史及过敏史
既往下肢动脉闭塞病史，无药物、食物过敏史。
五、体格检查、辅助检查
双下肢动脉彩超提示：双下肢动脉硬化并弥漫性斑块形成，右侧胫后动脉狭窄，余下肢动脉轻中度狭窄。
六、中医四诊
足趾反复溃烂，创面久不愈合，双下肢酸痛乏力，活动加重，偶见口干多饮；
舌暗红，舌中后部苔黄厚干燥，脉弦滑。
七、辨证分析
患者以消渴日久、足部反复溃烂为主症，中医辨病属脱疽范畴。
患者高龄，消渴病程十年，燥热久羁体内，耗气伤阴，正气亏虚；加之平素饮食不节，嗜食甜腻，内生湿热、湿毒下注下肢。
湿热郁久化火，灼伤脉络，瘀血凝滞，经络闭塞不通，肢末失于气血濡养，故反复破溃、溃疡难愈、疼痛不休；湿热瘀阻下焦经脉，气血运行不畅，故下肢酸痛乏力、活动加重。
舌暗红为瘀血内阻之象；中后部苔黄厚干，提示下焦湿热毒盛、津伤燥结；脉弦滑，主痰热、湿热、瘀滞。
综合四诊，本病属本虚标实，正气亏虚为本，湿热蕴结、瘀血阻络、湿毒下注为标，病性属阳证、里证，兼夹血瘀。
八、治法
清热利湿，解毒散结，活血化瘀，通络生新
九、处方方药（桂枝茯苓丸合四妙散加减）
桂枝15g、茯苓30g、丹皮15g、桃仁15g
白芍20g、赤芍15g、薏苡仁30g、黄芪30g
川芎15g、牛膝15g、生甘草12g
水煎服，日一剂。
方解
本方合桂枝茯苓丸、四妙散之意加减化裁，集清热、利湿、逐瘀、补气、通络于一体。
桂枝温通经脉、通行瘀滞，引药直达下肢病所；桃仁、丹皮、赤芍凉血活血、逐瘀通络，专治久病脉络瘀阻、肢端血滞溃烂；茯苓、薏苡仁健脾渗湿、清利下焦湿热，祛除下注湿毒。
黄芪大补元气、托毒生肌、益气行血，扶助正气，促创面愈合，针对高龄久病、气虚不敛之创口；
白芍养血和营、缓急止痛；川芎行气活血、疏通周身脉络；
牛膝引血下行、补肝肾、通下肢经络；
生甘草清热解毒、调和诸药，兼能缓痛护疮。
全方攻补兼施，清湿热、散瘀结、通经络、扶正气，标本兼顾，切合老年消渴脱疽、湿热瘀阻、正虚毒滞之病机。
十、医案按语
脱疽为消渴晚期常见严重并发症，临床多以气虚、阳虚、寒湿瘀阻立论。然临床亦不乏湿热瘀毒、阳热实证类型，尤其见于嗜食肥甘甜腻、血糖控制不佳、湿热内盛之老年患者。
本案患者因恣食甜腻诱发肢端溃烂，虽经手术、抗感染治疗仍反复破溃，说明单纯西医局部处理难以根除内在湿热瘀毒病机。
本病核心病机为：消渴日久，脏腑失调，湿热内生，湿毒下注，络脉瘀闭，肢末失养，腐溃成疽。
治疗不可一味温阳散寒、温补托毒，当清热利湿、活血化瘀、散结解毒为主。桂枝茯苓丸善于化瘀消癥、通利络脉；四妙散长于清利下焦湿热、祛除毒邪。两方合用加减，能清下焦郁热、利壅滞湿毒、通闭塞血脉、扶助虚弱正气，使湿热得清、瘀血得散、经络得通、气血得至末梢，溃烂自能渐愈。
临证对于阳证、湿热瘀血型糖尿病足，以此法辨治，疗效确切。
