消渴病（肝郁脾虚证）辨治一则
一、基本信息
患者：吴××，男，48岁
就诊时间：2022年11月13日
二、主诉
口干多饮多尿3年，加重1月。
三、现病史
患者3年前无明显诱因出现口干多饮、多尿，于当地医院检查提示血糖升高，确诊为2型糖尿病。先后予二甲双胍、格列美脲口服降糖药物治疗，血糖控制欠佳。近1年调整为精蛋白锌重组赖脯胰岛素50，早16u、晚14u，餐前5分钟皮下注射；偶测空腹血糖8‑10mmol/L，餐后血糖未规律监测。
近1月口干症状明显加重。刻下形体肥胖，口干多饮、多尿，头晕，心烦急躁，腹部胀满，纳食一般，睡眠欠安，大便时溏。平素性情急躁。
四、既往史及过敏史
平素性情急躁，无其他特殊病史，无已知药物、食物过敏史。
五、体格检查、中医四诊
身高175cm，体重80kg，BMI 29.38kg/m²。
实验室检查：空腹血糖9.6mmol/L，餐后2小时血糖16.3mmol/L，糖化血红蛋白9.6%。
形体肥胖，口有异味，口干多饮，多尿，头晕，心烦易怒，腹胀，眠差，大便时溏；
舌淡胖，苔薄白，舌边有泡沫，脉弦细。
六、辨证分析
患者以口干多饮多尿为主症，中医辨病属消渴病。
患者中年男性，平素性情急躁，长期情志失畅，肝气郁结；肝木克伐脾土，肝病传脾，进而导致脾虚失运，形成肝郁脾虚之证。
肝气郁滞，久可化火，耗伤津液，故见口干多饮；脾失健运，水谷精微不得正常输布，壅滞血脉之中；脾虚气虚，固摄无权，则多尿；脾虚运化失常，气机壅滞，故腹胀、大便时溏；脾虚痰湿内生，清阳不升，清窍被蒙，故而头晕；肝郁扰动心神，心神不宁，因此心烦易怒、睡眠欠安。
舌淡胖、舌边有泡沫为脾虚痰湿之征，脉弦细，弦主肝郁，细为脾虚气血不足之象，诸症舌脉相合，辨证为肝郁脾虚证。本病虚实夹杂，肝郁为始动因素，脾虚为本，痰湿内蕴为病理产物，也是长期血糖难以达标的重要内在病机。
七、治法
疏肝解郁，健脾助运
八、处方方药（逍遥散加减）
柴胡10g、当归10g、茯苓30g、白芍15g
苍术9g、白术15g、陈皮9g、砂仁（后下）5g
苡仁30g、升麻3g、牛膝10g、薄荷6g
生甘草6g
共7剂，水煎服。
方解
本方以逍遥散为基础加减化裁。柴胡、薄荷疏肝解郁，条达肝气；当归、白芍养血柔肝，防肝郁化火耗伤阴血；茯苓、白术健脾益气，培补后天之本。
加苍术、薏苡仁燥湿健脾，利水渗湿，化解体内痰湿；陈皮、砂仁理气和胃，消胀除满，改善腹胀便溏；升麻升提脾胃清阳，改善痰湿上蒙所致头晕；牛膝引药下行，导湿浊下趋。
生甘草调和诸药。
全方重在疏肝而不耗阴，健脾而不壅滞，肝脾同调，使肝气条达，脾运恢复，水谷精微得以正常输布，痰湿浊邪得以化解，标本兼顾，契合消渴肝郁脾虚的病机特点。
九、医案按语
本案为2型糖尿病胰岛素治疗状态下血糖控制不佳的病例，临床多数消渴常从燥热、阴虚立论，而本例核心在于情志因素致病。正如《三消论》所言：“消渴者，耗乱精神，过违其度”。
患者平素性情急躁，情志怫郁，肝气郁滞在先，加之饮食失宜，肝木乘脾，脾失运化，水谷精微不能正常布散，壅滞于血脉之中，故而血糖升高。肝郁化火耗伤津液则口渴多饮；木郁克土，脾虚固摄失司，故多尿；脾虚痰湿阻滞清窍，则见头晕。
临证对于肥胖、长期情绪急躁的消渴患者，不可一味滋阴清热，当重视肝脾二脏，以疏肝健脾为法，肝脾调和，气机升降有序，水谷精微输布正常，方可改善临床症状，助力血糖平稳控制。
