消渴病（脾肾气虚证）辨治一则
一、基本信息
患者：袁××，男，65岁
就诊时间：2023年02月24日
二、主诉
口干多尿6年，双下肢浮肿3月。
三、现病史
患者6年前无明显诱因出现口干多饮、多尿，于331医院检查空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，确诊为2型糖尿病。长期口服阿卡波糖50mg 每日3次、二甲双胍缓释片0.5g 每日2次降糖治疗，病情反复，症状时轻时重。
近3个月出现双下肢浮肿，小便泡沫增多，夜尿每晚3‑4次。刻下口干，夜尿频多，尿中泡沫明显，周身乏力，纳食一般，大便尚调。既往有高血压病史，目前口服贝那普利10mg 每日1片控制血压。
四、既往史及过敏史
既往高血压病史，现服用贝那普利治疗；无药物及食物过敏史。
五、体格检查、中医四诊
身高172cm，体重77kg，BMI 24.6kg/m²。
辅助检查：糖化血红蛋白8.6%，空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖17.2mmol/L；肝功能正常，肌酐124μmol/L；总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.46mmol/L，低密度脂蛋白‑C 2.8mmol/L；尿蛋白 1+。
下肢浮肿，夜尿3‑4次/晚，尿中多泡沫，口干，神疲乏力；
舌体胖大，舌淡，苔白，脉沉细。
六、辨证分析
患者以口干、乏力、下肢浮肿、小便频多泡沫为主症，中医辨病归属于消渴病范畴。
本案患者为中老年男性，先天禀赋渐亏，加之后天脾胃失养，脾气亏虚，脾失散精之职，水谷精微不得正常输布，壅滞血脉之中，故而血糖升高；精微不能向上濡润口窍、充养四肢肌肉，则口干多饮、神疲乏力。
肾居下焦，主水、司封藏，正如李延《脉汇辨》所言：“肾属下焦，统摄阴液”。肾气亏虚，一则蒸腾气化失常，水湿不得排泄，泛溢肌肤，发为下肢浮肿；二则固摄无权，精微下泄，故夜尿增多、小便泡沫。
舌体胖大为气虚水湿泛滥之象，脉沉细，沉主下焦肾虚，细为气血不足。综合四诊，辨证为脾肾气虚证，病位在脾、肾，本虚为主，兼有水湿、精微外泄之标象，对应糖尿病早期肾损伤阶段。
七、治法
健脾益肾，消谷涩精
八、处方方药（参芪地黄汤加减）
党参15g、生黄芪30g、熟地15g、山茱萸15g
山药15g、泽泻10g、怀牛膝15g、炒枳壳10g
白术10g、茯苓皮30g、荔枝核15g、芡实15g
女贞子15g、旱莲草10g、金樱子30g
共7剂，水煎服。
方解
本方以参芪地黄汤为基础加减。党参、生黄芪、白术健脾益气，助脾散精，恢复脾胃运化功能；熟地、山茱萸、山药平补脾肾之阴，固护下焦根基。
茯苓皮、泽泻利水渗湿，消退下肢浮肿；怀牛膝补肝肾、引药下行，直达下焦病所；芡实、金樱子固肾涩精，收敛外泄之尿蛋白，减少精微漏出；女贞子、旱莲草滋养肾阴，平补肝肾。
荔枝核行气散结，疏调糖脂代谢；炒枳壳理气宽中，使大队补益之品补而不壅，气机调畅。
全方健脾以助散精，益肾以司封藏，兼顾利水、涩精，标本同治，重在恢复脾肾气化固摄功能，适用于消渴病日久、脾肾气虚、糖尿病肾损伤的患者。
九、医案按语
消渴病发展至中后期，多由肺胃燥热逐步转向脾肾亏虚。本案中老年患者，病程长达6年，已经出现下肢水肿、尿蛋白阳性、夜尿增多等糖尿病肾脏损害表现。
其病机关键在于：脾虚不能“散精”，水谷精微壅滞血中，血糖升高；肾虚不能统摄阴液、封藏精微，水湿泛溢肌肤，精微随小便外泄。
临证不可单纯着眼于降糖，一味采用滋阴清热之法，而当重视脾肾二脏。以健脾益肾、消谷涩精为主要治则，健脾助运化散精，益肾主封藏固摄，兼顾利水祛湿，扶正为主，少用峻利攻伐之药，保护肾功能，改善消渴肾病诸症。
