不寐（心虚肝郁证）辨治一则
一、基本信息
患者：柳×，男，42岁
就诊时间：2022年09月22日
二、主诉
反复失眠3月余。
三、现病史
患者近3个多月反复睡眠欠佳，甚者彻夜不眠，于外院诊断为“神经衰弱症”，先后服用安定、阿普唑仑等镇静安眠类药物，疗效不理想。
刻下：入睡困难，失眠频发，双目困倦，精神疲乏，情绪不稳，动辄恼怒易怒。饮食、二便无特殊异常。
四、既往史及过敏史
既往无特殊病史，无已知药物、食物过敏史。
五、中医四诊
失眠，目倦，神疲，情绪抑郁易怒；
舌红，苔少，脉弦细。
六、辨证分析
本病以长期失眠为主要临床表现，中医辨病归属于不寐病；同时兼有情志失常、善怒易躁，亦与脏躁范畴相合。
患者长期情志失和，肝气郁滞，肝失疏泄；郁久耗伤心之阴血，心神失于濡养，故而夜寐难安。目倦、神疲为心血耗伤、心神亏虚之象；恼怒易怒是肝郁气机不得舒展之征。
舌红苔少提示阴血耗损，脉弦细，弦主肝郁，细主心阴心血不足，综合辨证为心虚肝郁证。病机核心为心血亏虚为本，肝气郁滞为标，心神、肝魂失于潜藏，神魂不交，因而久夜不寐，单用西药镇静安神难以从根本调和脏腑神魂，所以疗效欠佳。
七、治法
养心安神，疏肝敛魂，调和阴阳
八、处方方药
生甘草9g、淮小麦30g、大枣5枚、桂枝9g
白芍9g、五味子9g、龙骨9g、牡蛎30g
*7付，水煎，日一剂，分两次温服。
方解
本方以甘麦大枣汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。
甘麦大枣汤中淮小麦养心气、和心志，甘草甘缓润燥，大枣补益心脾，三药合用，甘润滋养，专于养心安神、缓急解郁，针对脏躁、情志失和之本；
桂枝、白芍调和营卫、调和阴阳，使机体阴阳出入有序，为安眠奠定基础；
龙骨、牡蛎重镇潜敛，安肝魂、镇浮神，收敛浮越之心肝之气；
五味子酸甘收敛，补益心阴，宁心安神，助龙骨牡蛎敛摄神魂。
全方养心以固本，疏肝调阴阳，重镇敛魂以治标，补、和、敛三者兼顾，不用大量苦寒泻火之品，重在调和心肝，使神魂归位，夜寐自安。
九、医案按语
本案既属不寐，又兼有脏躁的情志改变，单纯镇静安眠西药仅可强制抑制神经，未能调理心肝内在气血阴阳，因此效果不佳。
甘麦大枣汤主治脏躁，重在甘润养心、缓肝解郁；桂枝龙骨牡蛎汤，兴奋与抑制同调，调和机体阴阳，擅长治疗阴阳失调、神魂浮越导致的失眠。两方合用，再加五味子宁心敛阴，养心、疏肝、潜镇并举，养心气而不壅滞，潜神魂而不伤正。
临证不可一见失眠即大量使用重镇安神或者清心泻火药物，当审察病机，区分虚实，对心虚肝郁、阴阳失和之失眠，从心肝同调、阴阳并治入手，方能取效。
