消渴（脾肾气虚证）辨治一则
一、基本信息
患者：陈某，男，36岁
就诊时间：2023年12月
二、主诉
口干多饮多尿2年，双下肢浮肿1月。
三、现病史
患者2年前出现口干、多饮、多尿，于株洲市中心医院检查空腹血糖8.9mmol/L，确诊为2型糖尿病。长期口服瑞格列奈1mg，每日三次降糖治疗。患者平素饮食不节，血糖监测较少，病情反复、症状时轻时重。
近1月自觉症状加重，出现双下肢浮肿、周身乏力。刻下：口干多饮，神疲乏力，腰酸耳鸣，双下肢浮肿，夜尿2–3次。纳眠尚可，二便基本调畅。
四、既往史及过敏史
既往体健，无特殊病史，无药物及食物过敏史。
五、体格检查、辅助检查
身高172cm，体重73kg，BMI 24.6kg/m²。
糖化血红蛋白：8.8%
空腹血糖：11.5mmol/L
餐后血糖：16.6mmol/L
肝肾功能、血脂未见明显异常。
尿常规：尿糖3+。
六、中医四诊
口干多饮，周身乏力，腰酸腰痛，耳鸣，眼睑、下肢浮肿，夜尿频多；
舌淡、舌体胖大，苔白，脉沉细。
七、辨证分析
患者以口干多饮、多尿、乏力、下肢浮肿、夜尿增多为主症，中医辨病属消渴病范畴。
患者虽为壮年，但先天禀赋不足，加之久病耗伤、后天饮食失养，导致脾肾气虚。
脾气虚弱，失于运化散精，水谷精微不得正常输布，壅滞血脉之中，故血糖升高、尿糖外泄；精微不能上濡口窍、充养四肢，故口干多饮、周身乏力。
肾主水、司封藏，肾气亏虚，蒸腾气化失常，水湿内停，泛溢肌肤，故眼睑、下肢浮肿；肾虚固摄无权，精微不藏，故夜尿频多；腰为肾之府，肾虚腰府失养，则腰酸腰痛；肾开窍于耳，肾气不足，清窍失充，则耳鸣。
舌体胖大、苔白、脉沉细，均为气虚水湿内盛、下焦肾气亏虚之征。四诊合参，辨证为脾肾气虚证。
八、治法
健脾益肾，消谷布精，固肾涩精，利水消肿
九、处方方药（参芪地黄汤加减）
党参15g、黄芪60g、熟地黄15g、山茱萸15g
山药15g、泽泻15g、川牛膝15g、炒枳壳6g
炒白术10g、茯苓皮30g、牡丹皮6g、荔枝核15g
芡实15g
共7剂，水煎服，日一剂。
方解
本方以参芪地黄汤健脾益肾、益气养阴为核心加减。
重用黄芪、党参、炒白术大补脾胃元气，助脾散精，恢复脾胃运化输布之功，使壅滞之谷精得以正常代谢，从根源改善血糖失常、周身乏力。
熟地、山茱萸、山药滋肾填精、补益肾气，固摄下焦，改善肾虚不固、夜尿频多、腰酸耳鸣。
茯苓皮、泽泻利水渗湿、消退水肿，专祛气虚泛滥之水湿；
芡实固肾涩精，收敛外泄精微，减少尿糖渗漏、固护肾气；
牡丹皮清虚热、和血通络，防气虚郁滞生热；
荔枝核行气散结、调节糖脂代谢，疏通郁滞之精微；
川牛膝补肝肾、引药下行，直达下焦病所；
炒枳壳理气宽中，使大队补益之品补而不滞、气机通畅。
全方脾肾双补、气阴兼顾、补泄并用，健脾以散精，益肾以固摄，利水以消肿，标本同治，契合消渴脾肾气虚、精微失布、水湿内停之核心病机。
十、医案按语
消渴日久，未必皆为燥热阴虚，青壮年消渴，多因饮食失节、劳倦失调，损伤脾肾，以气虚为本。
本案病机关键在于：脾虚不能散精，则血糖壅滞升高；肾虚不能气化封藏，则水湿潴留、精微外泄，出现浮肿、夜尿、尿糖阳性。
治疗不可一味滋阴清热，重在健脾益肾、助运化、固精微。参芪地黄汤益气养阴、脾肾同调，补气以复运化，益肾以司气化，使脾健则水谷精微输布有序，肾固则水津代谢有度，气血津液、糖精代谢归于正常，消渴诸症自可渐愈。
