跟诊之临床医案学习

患者张某，男，34岁，2022年9月13日就诊。

一、主诉：

头发油腻、稀疏脱落2年余，加重3月。

二、现病史：

2年前无明显诱因出现头发油腻，洗头后次日便有油脂附着，同时头发逐渐稀疏，以头顶及前额部为著。近3月来，脱发情况加重，晨起枕巾上可见较多发丝，梳头时亦有大量头发脱落，自觉头皮瘙痒，伴腰膝酸软、神疲乏力、纳差、大便稀溏，2-3次/日，舌淡红、苔白腻、脉来细弱。

三、中医诊断：发蛀脱发

• 辨证：脾湿蕴盛，肾阴不足。

• 治法：健脾祛湿，滋阴固肾，乌发健发。

• 方药：

白术12g，猪苓10g，萆薢10g，首乌藤15g

白鲜皮10g，车前子（包）9g，川芎10g，泽泻9g

桑椹9g，生地黄12g，熟地黄12g，赤石脂10g

×10剂，水煎服，分早晚温服。

头发油腻：脾失健运，水湿内停，湿性黏滞。

发稀脱落：脾肾气血生化不足，湿热伤肾，肾阴亏虚，精血不能上承，发失所养。