手足角化型湿疹一则

王某，男，9岁

主诉：掌跖部红斑、脱屑、干燥、皲裂伴瘙痒1年余。

现病史：患者1年前无明显诱因掌跖部位出现红斑，伴剧烈瘙痒，搔抓后皮损角化增厚，局部干燥、脱屑、皲裂， 曾于当地医院诊断为“手足癣”，外用曲安奈德益康唑乳膏，效差。刻下症见手足掌跖部位大片红斑、脱屑、干燥、皲裂、瘙痒，纳眠可，大便干，3日1行。舌淡胖，苔薄白，脉可。

诊断:西医诊断：角化性湿疹

中医诊断：湿疮

证型：脾虚湿蕴，夹瘀化热证。

治法：健脾祛湿，化瘀通络，清热止痒。

方药：

 生白术20g 炒积实10g茯苓18g 炒意苡仁18g 

 陈皮9 g     黄柏10g    蜈蚣2条 白鲜皮18g

 生地15g    益母草12g

                                             15剂 水煎服

二诊：药后皮损稍减轻，大便较正常。舌淡胖，尖红，苔薄白腻，脉右弱，左可。调整处方：

炒白术12g 川 朴9g 茯苓18g 生意苡仁18g 

炒苍术15g 当归12g 生地15g 蜈蚣2条 

白鲜皮20g 黄柏10g 

                                          15剂 水煎服

三诊：药后掌跖部位皮损明显减轻，足底基本恢复正常，皲裂愈合。舌尖红，苔腻，脉可。中药9.11二诊方药加牡丹皮9g，21剂，水煎服，巩固疗效。

按语：掌跖角化性湿疹是皮肤科常见疾病，多表现为手掌中部、指掌侧、足跖处，皮损干燥、肥厚，角质增生，常伴有剧烈瘙痒、皲裂、疼痛等症状，对患者的日常工作、学习、社交等方面造成很大的影响。西医常用激素软膏外抹，多开始有效，日久则无效甚或导致皮损角化和干燥加重，缺乏有效的治疗方法。

中医认为本病属“鹅掌风”、“慢性湿疮”范畴，《外科正宗》云：“鹅掌风由手阳明、胃经火热血燥，外受寒凉所凝，致皮枯槁……初起红斑白点，久则皮肤厚，破裂不已。”认为是内有火热血燥，复感外界寒冷所致。现代认为，本病病因病机复杂，掌跖部乃脾所主，故掌跖部皮损多责之于脾的功能失调。脾虚湿蕴或湿盛困脾，日久湿瘀阻滞，肤络不畅，肌肤失养而成本病。

本例患者掌跖部大片红斑、脱屑、干燥、皲裂伴瘙痒达1年余，搔抓后皮损角化增厚，单从皮损辨证，似属燥热之证，但其舌淡胖，苔薄白，脉象不弱，提示湿盛困脾，大便干，3日1行，乃湿邪日久不得消除，湿从燥化。其病机为湿盛困脾，日久化热或过食辛辣，致湿邪化燥生热，走于脾所主之手足，而为本证。故治疗时以除湿健脾，化瘀通络、清热止痒为主。首诊以枳术汤加味：生白术、炒枳实除湿健脾，行气通便；茯苓、炒薏苡仁、陈皮辅助白术利湿健脾理气；黄柏、白鲜皮清热燥湿止痒，生地养阴润燥，配伍蜈蚣活血通络，益母草一味兼具凉血、活血、利水之效，全方共奏除湿清热，通络化瘀，养阴润燥之功。二诊大便通畅，皮损减轻，舌尖稍红，将生白术改为炒白术，加强健脾益气之功；生薏苡仁清热利湿，性质平和，祛湿作用更偏于清利，《景岳全书》记载：“薏苡仁，味甘淡，气微凉。性微降而渗，能去湿利水”；炒苍术辛、苦，温，归脾、胃，发挥燥湿健脾之功；当归养血活血，辅助生地滋阴养血；厚朴祛湿行气化湿。三诊皮损基本恢复正常，舌尖红，苔腻，故加牡丹皮增强清热凉血之功，巩固疗效。

此例患者掌跖部位皮肤干燥、脱屑、皲裂，燥热之象明显，若辨证不准确，一味以清热养阴润燥为法，此乃只见其表，未解其里也。本例除湿健脾，湿去则热亦化，燥乃去之，病向愈矣。其瘀热阻络，加黄柏、蜈蚣、益母草以清热活血通络。