胃脘痛病中医诊疗方案
胃脘痛中医诊疗方案
胃脘痛是指上腹部胃脘处疼痛为主的症状，俗称“胃痛”。胃脘痛的病位在胃，多由饮食不节，嗜食生冷，或忧思烦恼怒等因所致气机不畅，从而导致胃的病变。然胃之受纳，腐熟及消化功能，又要依赖于脾气的运化，肝气的疏泄，与肾阳的温煦，故胃脘痛一症也与脾、肝、肾的病变有关。本病相当于西医的急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠疡、功能性消化不良等病以上腹部疼痛为主要病症者。本诊疗方案适用于慢性胃炎。
一、 病因病机
胃痛发生的总的病机为不通则痛，不荣则痛，其常见原因有寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、药物损害和脾胃虚弱等。胃主受纳腐熟水谷，若寒邪客于胃中，寒凝不散，阻滞气机，可致胃气不和而疼痛或因饮食不节，饥饱无度，或过食肥甘，食滞不化，气机受阻，胃失和降引起胃痛；肝对脾胃有疏泄作用，如因恼怒抑郁，气郁伤肝，肝失条达，横逆犯胃，亦可发生胃痛；若劳倦内伤，久病脾胃虚弱，或禀赋不足，中阳亏虚，胃失温养，内寒滋生,中焦虚寒而痛；亦有气郁日久，瘀血内结，气滞血瘀，阻碍中焦气机，而致胃痛发作。总之，胃痛发生的病机分为虚实两端，实证为气机阻滞，不通则痛；虚证为胃腑失于温煦或濡养，失养则痛。
二、诊断标准
(一)中医诊断标准
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会，2009，)及中药新药临床研究指导原则(2002年）。
主要病症:不同程度和性质的胃脘部疼痛。
次要病症:可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。
（二）西医诊断标准
参照“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006)。
慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。病症缺乏特异，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。
1.内镜诊断
浅表性胃炎：内镜下见黏膜红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙、有出血点或出血斑、伴有或不伴有黏膜水肿或充血渗出。
萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、部分黏膜血管显露、黏膜呈颗粒或结节状。
如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。
2.病理诊断
可根据诊断需要取2-5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果及简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，且根据Hp、活动性炎症、慢性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生予以分级。
若活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。
三、治疗方案
（一）肝气犯胃证
胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，病症因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。
治法:疏肝和胃，理气止痛。
方药:柴胡疏肝散合金铃子散加减：
柴胡 白芍 麸炒 白术 川芎 当归 枳壳 陈皮 醋香附 木香 延胡索 川楝子 甘草
加减：戴娟教授经验：气郁化火，肝火犯胃，出现胁肋疼痛、呕吐口苦、嘈杂吞酸者，合左金丸清泻肝火、降逆止呕，左金丸（黄连-吴茱萸）反酸明显者，加煅瓦楞子或海螵蛸。湿浊内阻，舌苔厚腻者，加茯苓、豆蔻、佩兰；嗳气频作者并可加入旋覆花、代赭石；脘胀较甚者，可合用木香、青皮、厚朴等；食后胃脘饱胀、饮食积滞者，可加保和丸、焦三仙消食行气；寒凝胃胀可加九香虫。
（二）肝胃郁热证
胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便枯燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。
治法:疏肝泄热，理气止痛。
方药：化肝煎加减:
醋青皮 陈皮 牡丹皮 白芍 炒栀子 泽泻 土贝母 甘草
加减：便秘者可加大黄通腑泻热；反酸明显者加煅瓦楞子或和海螵蛸以和胃制酸；疼痛明显者可合用金铃子散加强理气止痛之功。
（三）脾胃湿热证
脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，吞酸呕吐，饮食不消，舌质红，苔黄腻脉滑或数。
治法:清热化湿。
方药：清中汤加减：
黄连 炒栀子 茯苓 法半夏 白豆蔻 生姜 白芍 甘草
加减：热盛加蒲公英、黄芩；湿重加厚朴、苍术；气滞加柴胡、香附；食滞加炒麦芽、山楂、炒莱菔子；胀满较甚者可加厚朴、木香、槟榔行气除胀。
（四）脾胃虚寒证
胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。
治法:温中健脾，和胃止痛。
方药：小建中汤合理中汤：
白芍 桂枝 白术 党参 干姜 九香虫 砂仁 茯苓 炙甘草
加减：寒重者加吴茱萸、干姜、九香虫；若阳虚内寒较重者，可加肉桂等温中散寒；便溏者，加芡实、莲子、石榴皮；兼泛吐酸水者，可加煅瓦楞子或和海螵蛸。
（五）胃阴亏虚证
胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。
治法:养阴益胃
方药：益胃汤合芍药甘草汤加减：
生地黄 麦冬 北沙参 玉竹 白芍 石斛 佛手 甘草
加减：胃气虚弱者，加西洋参或人参；胃痛较甚，兼见气滞者可合用金铃子散；胃酸少者可加乌梅、山楂；便秘者加火麻仁、玄参；气滞者可加陈皮、砂仁；阴虚火旺加知母、石斛；胃热明显加天花粉、芦根。
（六）胃络瘀阻证
胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。
治法:活血通络
方药：丹参饮合失笑散加减：
丹参 砂仁 檀香 生蒲黄 五灵脂 三七粉 延胡索 川楝子 川芎 当归
加减：若胃络受损，见呕血，黑便，伴面黄食少，神疲懒言者，用柴芍六君子汤加白及、地榆炭等。
四、中医疗法
（一）针灸:实证者取穴中脘、内关、足三里等，用泻法；虚证者取穴中脘、脾俞、胃俞、足三里等，用补法。
（二）综合治疗:耳穴压豆、推拿按摩、背腧穴拔罐、穴位埋线、中药穴位贴敷等疗法。
（三）中医调护:根据不同证型进展辨证施食饮食指导、情志调摄及安康教育等。慎避风寒，调摄精神，疏导情绪，健康作息。规律饮食，避免肥甘厚味、辛辣、酒类及生冷的食物。
五、疗效评价
参照《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2011）、 《中药新药临床研究指导原则》及《中医内科常见病诊疗指南》）。
（一）痊愈：胃痛消失，其他症状基本消失或消失；胃镜复查活动性炎症消失，慢性炎症好转达轻度；活检组织病理证实胃镜所见，腺体萎缩和异型增生消失。
（二）好转：胃痛缓解及发作次数减少，其他症状减轻，胃镜复查黏膜急性炎症基本消失，慢性炎症好转；活检组织病理证实胃镜所见，腺体萎缩和异型增生减轻。
（三）无效：症状、内镜、病理均无好转。
整理：继承人龙云珺 龙丹 指导：专家戴娟
