瘿瘤（肝气郁结、胆胃不降、痰瘀积聚证）辨治一则

一、基本信息

患者：王某某，女，72岁

初诊时间：2023年07月10日

二、主诉

甲状腺肿大伴多发结节5年余，情志烦躁易怒。

三、现病史

患者甲状腺肿大、多发实性结节病史5年余，甲状腺左叶最大结节约4×2.5cm，平素无明显颈部不适。患者平素家事繁杂，情志不舒，性情易怒、心烦躁扰。

医者详察问诊，患者虽自觉无腹胀不适，但久病气机阻滞，中焦郁胀已成常态，自身难以察觉。

刻下：面色㿠白，四肢欠温、肢厥怕冷，情绪烦躁易怒，无明显颈胀、疼痛。

四、既往史及过敏史

无特殊病史记载，无药物、食物过敏史。

五、脉象及体征

面色白，舌淡、苔薄白，四肢厥冷。

脉象：左寸浮上，关紧滞，尺略弱；右寸浮紧结滞，右关弦，尺弱。

六、中医四诊

面色㿠白，肢厥畏寒，情绪郁躁、易怒；舌淡苔薄白；寸脉浮滞、关脉弦紧、尺脉偏弱。

七、辨证分析

本病属中医瘿瘤、气瘰范畴。

颈部为阳明、少阳经脉循行要道，人身气机右旋降路全赖阳明胃气。患者老年正气渐虚，加之长期情志郁滞，肝气郁结、升降失常，导致胆木不降、阳明失降。

肝胆气机郁滞，不能引导肺胃肃降，气机壅塞颈前经络，气血运行不畅，津液代谢失常，气滞、血瘀、痰凝胶结于颈前，日久聚而成形，发为甲状腺肿大、实性结节。

中焦郁滞日久，患者习以为常，故无自觉腹胀；阳气不降、气机郁遏不达四末，故面白肢厥、四肢不温；肝郁气滞、心神被扰，故烦躁易怒。

寸浮、关滞、尺弱，印证上焦气机不降、中焦郁阻、下焦根基偏弱之本虚标实病机。

四诊合参，辨证为肝气郁结、胆胃不降、痰瘀积聚证。

八、治法

疏肝调气，通降阳明，温通散结，活血化瘀，化痰消瘿

九、处方方药

一诊方药（14剂）

赤芍30g、红花15g、生半夏45g（先煎）、炒白芥子15g

干姜15g、白术10g、姜黄10g、炙甘草15g

制附子15g（先煎）、怀牛膝30g、当归20g、熟地30g

煎服法：另取夏枯草60g，煎汤2000ml代水煮药，文火煎煮1小时，取药液300ml，每日分3次温服。

服药反馈：服药7剂后，腹部气机舒展、中焦通畅舒适；服药期间颈部偶有跳动感，为气机通行、散结通络之反应。

二诊（2023年07月25日）

患者服药后手脚转温，阳气渐通，无明显不适，自觉颈部结节大小暂无变化。中焦降机已开，郁滞渐通，遂守原方加消瘰丸意增强化痰软坚散结之力。

二诊方药：

原方加浙贝30g、生牡蛎45g、玄参20g、漂海藻30g。

服药反馈：服二诊方药2剂后，夜间颈部阵发性肿痛、局部起肿块，晨起肿消，颈部患处时常跳动，属药力攻邪、痰瘀松动、气血疏通之良性反应。

后续颈部不再起肿块，患者自觉结节触感略硬、似有增大，实为结块松动、痰瘀外透之象，于方中加麻黄10g，宣透气机、通透散结，继续观察调治。

十、医案按语

本病甲状腺结节、颈部瘿瘤，病位在颈前阳明、少阳经脉，核心病机在于胆胃不降、气机右旋失常。

彭子益言：“胃为诸经降之门”。人身气机右旋，全赖阳明胃气下行，胃降则肺、胆、三焦皆降。若阳明不降、胆木上逆，则气机壅塞，津血阻滞，浊痰瘀血滞留经络，久则凝聚成癥瘕结节。

气机阻滞在上焦，则发为颈前瘿瘤、甲状腺结节、慢性咽炎、气机郁堵；阻滞在中焦，则见乳腺结节、乳腺增生、脾胃胀满、胃脘溃疡；阻滞在下焦，则成妇科癥块、子宫肌瘤、盆腔瘀阻。

此类全身上下结节肿块类疾病，病机同源，多由情志不舒、肝气郁结、升降失序导致。初在经、在气，久则入络、入血、成痰成瘀，由气机郁滞发展为有形积聚。

本案治疗循序渐进，首重通降阳明、温运中焦、疏肝通络、活血化瘀，先打开全身气机右旋通道，恢复胃降胆降之机；待中焦气机通畅，再加入化痰软坚、消瘰散结之品，专攻有形结节积聚。

服药后出现颈部跳动、夜间肿痛晨消，均为药力通透、郁滞松动、正邪交争、经络疏通的佳象，并非病情加重。临证治结节癥块，不可只求软坚消结，更需重视恢复人体气机升降，胃降则诸经皆降，气机调畅则痰瘀自散，从根源杜绝结节复发。