消渴（肝肾阴虚兼血瘀证）辨治一则

一、基本信息

患者：黄某，女，62岁

就诊时间：2023年5月

二、主诉

视力减退、尿频多年。

三、现病史

患者糖尿病病史多年，既往口服格列齐特降糖治疗，服药后出现肝功能异常，遂停药调整治疗。

现自觉轻度口干，无明显多食，夜尿频多，视物模糊，夜间睡眠欠安。无明显头晕头痛，纳食尚可，二便基本调畅。

四、既往史及过敏史

既往转氨酶升高病史，否认药物、食物过敏史。

五、体格检查、辅助检查

空腹血糖：9.2mmol/L

餐后2小时血糖：17.8mmol/L

糖化血红蛋白：8.6％

肝功能：ALT 56U/L，AST 45U/L

血脂：总胆固醇5.72mmol/L，甘油三酯2.96mmol/L

六、中医四诊

轻度口干，无多食，夜尿频数，视物模糊，眠差；

舌淡红，苔薄白，脉弦，舌下脉络轻度迂曲。

七、辨证分析

患者以口干、夜尿频多、视力减退为主要表现，中医辨病属消渴病范畴。

消渴日久，燥热伤阴，肝肾之阴渐耗。肝开窍于目，肾主精、生髓、上濡目窍，肝肾阴虚，目窍失养，则视物模糊、视力减退；肾气亏虚，封藏固摄无权，则夜尿频多。

久病入络，阴虚血行不畅，瘀血内生，故见舌下脉络迂曲。同时久病耗伤脾气，脾虚运化不及，精微失布，糖脂代谢失常。

综合四诊，本病病位在肝、脾、肾三脏，病机为肝肾阴虚、脾虚气弱、兼夹血瘀，属虚实夹杂之证。

八、治法

滋养肝肾，健脾益气，兼活血化瘀、固肾缩尿

九、处方方药（杞菊地黄汤加减）

生地12g、熟地12g、枸杞12g、菟丝子12g

桑螵蛸9g、天冬9g、麦冬9g、黄芪20g

天花粉15g、制首乌12g、肉苁蓉12g、炒白芍18g

当归12g、山药12g、炒白术12g、茯苓18g

共7剂，水煎服，日一剂。

方解

本方以杞菊地黄汤滋养肝肾、明目生津为基础。

生地、熟地、枸杞子、菟丝子、制首乌、肉苁蓉滋补肝肾、填精明目，改善肝肾亏虚所致视物昏花；天冬、麦冬、天花粉养阴生津，缓解消渴口干。

黄芪、山药、炒白术、茯苓健脾益气，助脾散精，顾护后天之本，改善糖脂代谢紊乱。

当归、炒白芍养血和血，通络润燥，改善久病阴虚血瘀之象；桑螵蛸固肾缩尿，专治肾虚夜尿频多。

全方肝、脾、肾三脏同调，补阴而不滋腻，益气而不燥烈，养血通络、固摄下焦，标本兼顾，契合老年消渴阴虚、气虚、血瘀并存的病机特点。

十、医案按语

消渴日久，多见由燥热转为阴虚、气虚、血瘀复合病机。

本案患者病程久长，长期西药降糖后出现肝损伤，提示体质偏虚，不耐苦寒燥烈之药。

患者主要表现两大主症：目暗视昏、夜尿频多。目为肝肾所主，尿频为脾肾不固所致，故病机核心在于肝脾肾三脏亏虚、久病夹瘀。

治疗不专事清热降糖，重在滋补肝肾、健脾益气、活血固肾。三脏兼顾，养阴以濡目，固肾以缩尿，健脾以布精，佐以养血通络，使阴足、气充、瘀散、精固，从而改善消渴日久所致视物减退、夜尿频繁、代谢紊乱诸症，契合老年消渴慢病调治思路。