湿疮/四弯风（湿疹/特应性皮炎）中医诊疗方案
湿疹/特应性皮炎是一种由多种内外因素所引起的具有渗出倾向的皮肤炎症性疾病。以多形性皮损、对称分布、有渗出倾向、自觉瘙痒、反复发作、易成慢性为临床特征。可发生于任何年龄、性别和季节，而以先天禀赋不耐者为多，严重影响患者生活质量。临床常分为急性、亚急性、慢性3期。目前，湿疹的病因尚不明确，多认为是机体内部因素，如免疫功能异常、皮肤屏障功能障碍等基础上，由多种内外因素综合作用的结果。中医把湿疹归为“斑疹”、“湿疮”范畴，特应性皮炎归为“四弯风”范畴。
一、诊断
（一）疾病诊断
中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.8-94）。
西医诊断标准：参考《湿疹（湿疮）中医诊疗专家共识》（中华中医药学会皮肤科分会，2016年）。
中医诊断：湿疮病/四弯风
西医诊断：湿疹
湿疹（湿疮病）是一种由多种内外因素所引起的具有渗出倾向的皮肤炎症性疾病。以多形性皮损、对称分布、有渗出倾向、自觉瘙痒、反复发作、易成慢性为临床特征。临床常分为急性、亚急性、慢性3期，具体临床表现如下：
1、急性湿疹：皮损呈多形性，如潮红、丘疹、水疱、糜烂、渗出、痂皮、脱屑，常数种形态同时存在。起病急，自觉灼热，剧烈瘙痒。皮损常对称分布，以头、面、四肢远端、阴囊等处多见。可泛发全身。可发展成亚急性或慢性湿疮，时轻时重，反复不愈。
2、亚急性湿疹：皮损渗出较少，以丘疹、丘疱疹、结痂、鳞屑为主。有轻度糜烂面，颜色较暗红。亦可见轻度浸润，剧烈瘙痒。
3、慢性湿疹：多限局于某一部位，境界清楚，有明显的肥厚浸润，表面粗糙，或呈苔癣样变，颜色褐红或褐色，常伴有丘疱疹、痂皮、抓痕。倾向湿润变化，常反复发作，时轻时重，有阵发性瘙痒。
西医诊断：特应性皮炎
诊断标准：参考北京大学人民医院张建中教授团队提出的关于特应性皮炎诊断的中国标准：
①病程超过6个月的对称性湿疹；
②特应性个人史和/或家族史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎、慢性荨麻疹等）；
③血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE 阳性。
符合第1条，加第2条或第3条中的任何1项即可诊断特应性皮炎。需注意排除药疹、高IgE综合征、疥疮、淋巴瘤等。
二、检查
常规检查：三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、输血前常规、凝血常规、胸片、免疫检测、CRP、ESR、心电图等。
三、治疗方案
（一）辨证论治
目前中医普遍以禀赋不耐，风、湿、热邪为主要病因。认为湿疹常在禀赋不耐的基础上，因饮食不节,过食辛辣鱼腥动风之品，或嗜酒伤及脾胃，脾失健运，致湿热内生，复外感风湿热邪，内外合邪，两相搏结，浸淫肌肤；或因素体虚弱，脾为湿困，肌肤失养；或因湿热蕴久，耗伤阴血，日久益甚，虚热内生而致阴虚血燥，肌肤甲错。所以，对于湿疹的治疗，以标本兼顾，内外并治，整体与局部相结合为基本原则。
1、风热蕴肤证
症状：常见于急性湿疹初发者或特应性皮炎急性发作。病变进展快，皮损以红色丘疹为主，可见鳞屑、结痂，渗出不明显，皮肤灼热，瘙痒剧烈，可伴发热，口渴，舌边尖红或舌质红，苔薄黄，脉浮。
治法:疏风清热，化湿止痒
推荐方药:消风散加减。荆芥、防风、苦参、蝉蜕、胡麻仁、牛蒡子、地黄、牡丹皮、赤芍、丹参、甘草等。
2、湿热浸淫证
症状：常见于急性湿疹或特应性皮炎急性病程，皮损潮红，多见丘疹、丘疱疹、水疱，皮肤灼热，瘙痒剧烈，抓破后糜烂、渗出,可伴心烦，口渴，尿黄，便干，舌质红，苔黄腻，脉滑。
治法：清热燥湿止痒。
方药：龙胆泻肝汤加减或萆薢渗湿汤加减；龙胆草、栀子、黄芩、生地、泽泻、当归、车前子、甘草等。
加减：滋水过多者，加萆薢、苍术；出现脓疱，加银花、连翘；出现发热，加大青叶；出现大便干结，加大黄；若瘙痒甚加苦参、地肤子。
3、脾虚湿蕴证
症状：常见于亚急性湿疹或特应性皮炎。皮损以丘疹或丘疱疹为主，色暗或有鳞屑，少许渗出，瘙痒，可伴食少乏力，腹胀便溏，小便清长或微黄，舌淡胖，苔薄白或腻，脉濡。
治法；健脾利湿止痒。
方药：参苓白术散或除湿胃苓汤加减；常用药物：苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、赤茯苓、白术、滑石、防风、栀子、甘草等。
加减：滋水过多者，加苦参、苍术、陈皮；胃呆纳差，加藿香、佩兰以芳香化湿；腹胀，加大腹皮；湿蕴化热者，加龙胆、黄芩。
4、血虚风燥证
症状：常见于慢性湿疹及特应性皮炎。皮损干燥脱屑、粗糙肥厚、苔藓样变、抓痕，瘙痒严重，可伴口干，便干，舌红，苔少或剥，脉细。
治法：滋阴养血，润燥止痒。
方药：四物消风饮或当归饮子加减；常用药物：生地、当归、赤芍、荆芥、薄荷、蝉蜕、柴胡、川芎、黄芩、甘草等。
加减：瘙痒剧烈，不能入眠者，加珍珠母、生牡蛎；皮肤粗糙肥厚严重者，加丹参、何首乌。
5、阴虚湿热证
症状：常见于慢性湿疹及特应性皮炎病久不愈。皮损肥厚、苔藓样变，同时可见暗红色丘疹，瘙痒严重伴大量抓痕，可伴手足心热、心烦易怒、盗汗、身体困重、胸闷气短、食欲不振、口苦口臭、肌肉酸痛，舌红，苔少而黄，脉弦或舌淡，苔光，脉弦。
方药：滋阴除湿汤加减；常用药物：生地、玄参、丹参、当归、茯苓、泽泻、地肤子、蛇床子、白鲜皮、白芍、柴胡、黄芩等。
加减：瘙痒剧烈，不能入眠者，加生龙骨、生牡蛎；口干咽燥，津枯肤燥者，加麦冬、沙参。
（二）中成药
1、龙胆泻肝丸：具有清利肝胆湿热之功效。适用于湿热浸淫型湿疹。用法用量：3～6 g/次，口服2次/d。
2、参苓白术丸：具有健脾益气之功效。适用于脾虚湿蕴型湿疹。用法用量：6g/次，口服3次/d。
（三）注射用中成药
可选用复方甘草酸苷注射液等。
（四）西医治疗
1、严重水肿、皮损泛发、呈红皮病改变者，短时间用中大剂量糖皮质激素3～7天。
2、口服抗组胺药，根据情况选择合适抗组胺药，必要时2～3种联合使用。
3、用钙剂、维生素C等改善血管通透性。
4、渗出较多，外用硼酸溶液或醋酸铅溶液，有糜烂渗出不多时，外用硼酸氧化锌糊剂，慢性期外用糖皮质激素类软膏。
5、慢性湿疹注意保湿处理，可外用保湿剂。
6、度普利尤单抗。适应症：外治疗效不佳的中重度特应性皮炎6岁以上的患者。用法：成人患者使用本品的初始剂量为600mg (300mg注射两次)，继以每两周一次给予300mg，皮下注射给药。儿童 （6-17岁）患者。体重在15kg~30kg之间患者使用本品的初始剂量为600mg (300mg注射两次)，继以每四周一次给予300mg，皮下注射给药。体重在30kg~60kg之间患者使用本品的初始剂量为400mg (200mg注射两次)，继以每两周一次给予200mg，皮下注射给药。体重在60kg以上患者使用本品的初始剂量为600mg (300mg注射两次)，继以每两周一次给予300mg，皮下注射给药。
7、阿布昔替尼。适应症：适用于对其他系统治疗（如激素或生物制剂）应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度特应性皮炎成人患者。用法：100 mg，每日一次。如果每日一次口服100 mg后未实现充分应答，可以将剂量增加至200mg，每日一次(可短期使用，≤12 周)。如果在剂量增加至每日一次200 mg后发现未达到充分应答，则停用本品。应使用所需的最低有效剂量以维持应答。应在每天大致相同的时间口服阿布昔替尼，每日一次，可与食物同服或不同服。如有漏服，应建议患者尽快补服该剂量。如果与下一次服药时间间隔不到 12 小时，则患者不应服用漏服的剂量，此后按常规计划时间继续用药。如果服用阿布昔替尼时出现恶心，随餐服用可能会改善恶心。阿布昔替尼片应整片用水吞服。阿布昔替尼片不可压碎、切开或咀嚼服用。
（五）外治法
1、中药湿敷:用于潮红、脓疱、糜烂、渗出为主的皮损，可选用具有清热解毒、收敛止痒的溶液剂。
方法:取 3~5片厚棉纱，浸泡于药液中3~5分钟，然后取出敷于患处15~20分钟，每天1~2次。
2、中药外搽:用于小丘疹、鳞屑、结痂为主的皮损，可选用清热收敛止痒的洗剂或油剂。
方法:用棉签蘸药液涂于患处，每天3~5次。
3、中药外涂:用于肥厚、苔藓样变为主的皮损，可选用润肤止痒、剥脱角质作用的软膏、酊剂或醑剂。
方法:用棉签蘸药物涂抹于患处，每天2~3次。
4、其他中医特色疗法：
①1.火针疗法:取患处皮损常规消毒，将中粗火针在酒精灯上烧红，迅速刺入皮损内约2~3mm，然后立即拔出，治疗后碘伏常规消毒，刺入点间隔约3mm，点刺后24小时内不沾水。2~3天可重复一次。
适用于皮损以肥厚、苔藓样变为主，自觉瘙痒剧烈者。
禁忌症:(1)晕针者:(2)孕妇及哺乳期妇女:(3)年老体弱者:(4)严重心脏病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤患者;(5)肺结核活动期、骨结核;(6)皮肤局部有感染或有溃疡(7)意识不清。
②拔罐疗法:协助患者取合适的体位，一般用一只手持罐，另一只手拿止血钳夹住95%酒精棉球，在罐中煅烧1~2秒(切勿将罐口烧热，以免烫伤皮肤)，迅速退火，立即将罐扣在所选部位，将罐子在皮肤上停留约 5~10分钟。每天1次。
适用于皮损以红斑、丘疹为主。
禁忌症:(1)月经期及孕妇的腰腹部;(2)心尖搏动处、乳房、大血管处、骨凸不平处及毛发较多处。
③放血疗法:取皮损常规消毒，用三棱针缓慢地刺入已消毒的较细的浅静脉，使少量出血,然后用消毒干棉球按压止血。可配合拔罐疗法，放出适量血液。每天1次。
适应于皮损以潮红、丘疹为主，自觉灼热者。
禁忌症:(1)妇女月经和妊娠期;(2)有自发性出血倾向者:(3)明显贫血者;(4)患严重系统性疾病或体质虚弱不能耐受者:(5)过饥、过饱、有晕血晕针倾向者;(6)施术部位有严重创伤、开放性伤口、
④封包疗法:取患处皮损常规消毒，将封包药物均匀涂抹于皮损，溃疡或感染者。
厚度约 1mm左右，外用保鲜膜包裹1~3小时，每天1次。适应于皮损肥厚者。
禁忌症:皮肤溃疡或感染者。
（六）其他疗法
根据病情选用紫外线、激光等疗法。
（七）护理
1、健康教育：使患者对湿疹的发病因素、发展规律和防治方法有一定了解，以便积极配合治疗。
2、饮食禁忌：慎用鱼腥动风之品，应注意食用后及停用后的效果，但无须盲目地忌口。
3、日常护理：避免过度烫洗、肥皂及各种有害因子的刺激。对于慢性湿疹，尤其注重保湿润肤剂的长期规范使用。
4、精神调理：避免过度精神紧张及疲劳，切勿焦虑、忧郁。保持情绪安定、乐观，生活要规律，注意劳逸结合。
5、积极治疗体内的原发疾病，发现病灶应积极清除。
四、疗效评价
1、结合SCORAD评分表统计以下内容：
A.根据不同部位皮损面积打分（1%的面积为1分，最高100分）
头颈部：皮损占头颈部面积的百分比（0%-9%）
上肢：皮损占上肢面积的百分比（0%-18%）
躯干：占躯干面积的百分比（36%，前面18%，后面18%）
下肢：占下肢面积的百分比（36%，左右各占18%）
生殖器：占生殖器面积的百分比（0%-1%）
B.统计以下①-⑥项体征每个体征的严重程度（包括四个等级：0=无，1=轻度，2=中度，3=严重，最高18分）
①红斑严重程度、②水肿/丘疹的严重程度、③抓痕/表皮剥脱的严重程度、④渗出/结痂的严重程度、⑤苔藓样变的严重程度、⑥皮肤干燥程度（选择无皮损部位评估）
C.统计瘙痒程度，无影响（0分），可意识到/偶瘙痒（1-2分），经常搔抓/但能忍受（3-4分），明显意识到/经常搔抓（5-6分），严重影响生活/频繁搔抓（7-8分），持续瘙痒/无法入睡（9-10分），最高10分。
D.统计睡眠的缺失程度，无影响（0分），稍受困扰/基本不影响入睡（1-2分），入睡受影响/但无早醒（3-4分），入睡难/早醒明显（5-6分），入睡难/夜间醒3-4次（7-8分），几乎不能入睡（9-10分），最高10分。
备注：SCORAD评分=A/5+7B/2+C+D,最高103分
2、临床疗效：治疗前后患者SCORAD相关标准为依据进行评价。
3、不良反应发生情况：记录患者恶心呕吐、头晕、乏力及嗜睡发生情况。五、中医治疗难点分析
1、湿疹的病因复杂，其中包括外在因素以及内部因素。其外部因素包括：食物：鱼虾、海鲜等；环境：日光、湿度以及温度的变化；吸入性粉尘：尘螨、花粉以及真菌孢子等；皮肤接触物：动物皮屑、各种化学物质成分的化妆品以及化学纤维等；体内寄生虫感染、慢性感染病灶、神经精神因素和内分泌失调以及代谢障碍等可诱发或加重临床症状。
2、湿疹的发病机制，与其复杂的内外激发因子引起的迟发性变态反应有关，因患者具有一定的遗传因素支配的湿疹体质，因此湿疹在特定的人群中发生，但又受到健康情况以及环境等条件的影响，如某些食物可加重湿疹；患者敏感性较强，斑贴实验可对较多物质发生阳性反应，除去部分致敏因子，湿疹病变不会很快消失；部分患者可加强体育锻炼以及改变环境等使机体反应性发生变化，再经接受以往诱发湿疹的刺激不会再发生湿疹。中医方面就湿邪性质而言，也从另一方面印证了湿疹的难治性: 湿为阴邪，其性黏滞，湿淫所致皮肤病，病程长，多难治愈; 湿性重浊、下趋，伤于湿，下先受之，因此多发病于下肢、外阴等人体下部; 湿邪合并其他邪气致病，如寒湿、风湿以及湿热等，并且湿邪在人体可寒化或热化，以致病情严重并容易反复发作。
3、患者剧烈瘙痒时的缓解也是当下皮肤科医师面临的困境。
六、解决方法和思路
1、治疗剧烈瘙痒的对策：
①通过心理、行为治疗，减轻瘙痒：医生对患者的关心和耐心态度，可以加深患者对医生的信任；由于心理因素的关系，同样的处方，若由医术高超的医生开出，临床止痒效果会相对好些，此即名医效应，也提示医生树立良好形象的重要性。要告知患者搔抓对湿疹病情的危害，力劝患者发痒时勿用手搔抓。对经常搔抓部位，如小腿湿疹，可给予封包治疗，有助于阻断“瘙痒—搔抓—瘙痒”的恶性循环；对婴幼儿患者，要剪短指甲，睡眠时宜用纱布或袜子套住患儿双手，头部可戴柔软布帽，以防搔抓。同时，告诉患者，不要用热水烫洗患处，不饮酒，忌食海鲜、鱼腥等发物。
②辨证治瘙痒：中医治病，非常重视辨证论治，中医治疗湿疹的瘙痒症状时，最常采用辨证论治的方法，这正是中医学的独特所在。中医治疗湿疹，总以祛湿为先，或以疏风清热利湿，或以燥湿健脾，或以健脾化湿，或以活血除湿，或以养阴除湿等，若辨证准确，处方用药无误，常能收到预期的止痒效果。
2、如何减少湿疹反复发作
由于湿疹的致病原因复杂，且不易找到和去除，所以湿疹常反复发作。控制湿疹的反复发作，是湿疹研究的重点之一，从以下几个方面入手，有助于防止湿疹复发。
①做好生活、饮食、精神调理：了解患者的生活和工作环境，慎戒接触可诱发湿疹的因素，如染料、花粉、油漆、洗洁精等；避免外界刺激：忌用热水烫洗、过度搔抓，宜穿棉质内衣，尽量不穿尼龙化纤内衣。少用碱、肥皂致皮肤更干燥或化妆品类致敏物。中药外洗时，切忌过热烫洗或用力擦洗，宜微温轻柔泡洗。临床上，常可见到一些病人由于过热烫洗或使劲用力擦洗而导致病情扩散加重。
饮食宜清淡，忌肥甘、辛辣及海鲜之品，不饮酒，不吸烟，少吃牛肉、烧鹅、烧鸭等。解除患者思想顾虑，树立患者治愈湿疹的信心，湿疹尽管难治，但绝不是一种“不治之症”，只要尽力找出和除去可疑发病原因，避免各种外界不良刺激，湿疹是有可能防止复发和治愈的；避免精神紧张和过度劳累，临床上，精神紧张、失眠、过劳、情绪变化等，常可使病情加重或湿疹发作，患者可参加一些体育活动以促进身心健康。
②因势利导：湿疹之治疗，宜因势利导，而不宜截堵，例如湿疹局部流滋水，应看作是内蕴之湿邪外出途径之一，故药物治疗，也在于化湿燥湿，以利邪去而敛，因而清洁皮损疮面，不使结痂瘀塞通路，则为必然之举。治疗湿疹，滋水甚多，皮肤奇痒，湿毒甚者，以内服药为主，因势利导，排湿毒于体外，尽可能不外用收敛药，因用之较早，湿毒蕴遏于内，可转移至其他部位发作。若药后湿热已退，但滋水仍不止者，属邪去而气虚不敛，此时应清热利湿以清利余邪，合收敛药如龙骨、牡蛎，五味子、乌梅等以固护正气。此时切切注意，辨证要确切，不可滥用收敛药，以防留邪闭寇。
③合理外治，消除复发诱因：慢性湿疹之皮肤肥厚、苔藓样变皮损，虽与神经性皮炎相似，但与神经性皮炎皮损不同的是：慢性湿疹之皮损，容易激惹，倾向渗出。因此，要确认皮损不发红，确已为慢性肥厚角化皮损者，才可用焦油类、水杨酸类、尿素类、维甲酸类角质剥脱剂，否则药后可致皮损发红、渗出倾向，导致湿疹急性发作。湿疹急性发作，糜烂渗出明显者，宜选用湿敷法，切忌用粉剂（散剂）外敷，否则只能适得其反；流滋明显或水疱为主者，禁用软膏类药物外搽，以防闭门留寇，致湿疹缠绵难愈。
④巩固疗效，预防复发：疾病痊愈或控制后，中医非常强调病后调养，以期达到巩固疗效的目的。对于湿疹的善后调养，多认为应给予健脾祛湿或养血祛风，或辨证用药，以巩固疗效，减少湿疹的复发。鉴于湿邪贯穿于湿疹病程的始终，在湿疹患者临床痊愈后，可较长时间服用参苓白术片等健脾渗湿中成药以巩固疗效。即使采用养血祛风法巩固疗效，也必须配伍健脾祛湿的药物，如单用养血祛风药，易引起湿疹的复作。
