谭兰香名老中医药专家传承工作室

臌胀医案(九)

张某,男,38岁。初诊:2020年1月26日。腹胀,伴有腹水2月余。因肝功能失代偿期住院治疗21天,予以护肝、利尿消肿等治疗病情未见好转,遂请谭老知道中医治疗,症见:腹大腹胀,伴有少量胸水,面色晦暗,胸闷气短,神疲乏力,食欲减退,食入难消化,舌黯体胖大苔厚腻,舌下血管迂曲(+),脉弦略滑。体温:37.1℃,血压:144/94mmHg,心率:85次/分钟,呼吸:20次/分钟。

辩病:西医诊断:感肝硬化失代偿期 腹腔积液,中医诊断:臌胀

辩证:脾胃虚弱、水失气化

治法:健脾益气,利水除胀

处方:四君子汤加减,党参15g,焦白术15g,茯苓15g,生芪30g,当归12,猪苓15g,木瓜15g,山药30g,消胀散(包煎)30g,大腹皮15g,炙鳖甲30g,炙甘草6g,生姜3片,大枣3枚。共10剂,水煎服,日1剂,分早晚两次温服,嘱饮食宜清淡、松软、易消化、低盐,忌辛辣刺激油腻之品。

二诊(2020年2月4日):药后腹胀腹大症减,精神转佳。刻下症见仍有腹大腹胀,伴有少量胸水,面色晦暗,胸闷气短,神疲乏力,食欲减退,食入难消化,舌黯体胖大苔厚腻,舌下血管迂曲(+),脉弦略滑。以前方加泽泻15g以加强利水渗湿之功。共14剂,水煎服,日一剂,分早晚两次温服。

三诊(2020年2月18日):药后腹胀腹大减轻,胸水减少,精神转佳,食欲明显改善,舌淡黯体胖大苔厚腻,舌下血管迂曲(+),脉弦略滑。临床显效,故治疗应该循序渐进,寓消于补,以善其后。上方继服。14剂。医嘱同前。

按:鼓胀的生成主要是肝脾肾的损伤,其中尤以脾气受损为要。因为腹中乃肝脾肾三阴聚集之地,而脾又为三阴之长,乃阴中之至阴,唯脾气虚衰,水邪方能窃踞腹中。《素问·至真要大》曾云:“诸湿肿满,皆属于脾。”《沈氏尊生书》云:“鼓胀病根在脾”,鼓胀日久,气血受扰,肝失疏泄,肝病传脾,脾失健运,气滞腹胀,久则壅滞后成瘀,肝脾肿大形成积聚,久之气滞血瘀,气滞则水不行,水不行则气愈滞,血不行则病水,水不行则病血,累及肾脏气化,水浊不化,稽留于内,正气耗伤,产生腹水。鼓胀的治疗首先注重健脾补气,脾气得复,水湿渐化,则胀满自消,病症自除。正如张景岳说:“气水本为同类,故治水者,当兼理气,盖气化水自化也。”说明治水必先治气。健脾多用四君、理中辈,药如党参、白术、茯苓、干姜、薏苡仁等。故本案选用四君子汤健脾益气,佐以山药补脾肺肾,益气养阴;木瓜舒筋活络,化湿和胃;鳖甲软坚散结。水湿乃鼓胀的直接病理因素,水湿停聚腹中,则腹膨胀满,故治疗必须消除腹水。消除腹水的方法主要是淡渗分利、泻下攻逐两法。淡渗分利主要是通过利小便的方法使水湿从小便而去,“治湿不利小便非其治也。”常用药如泽泻、猪苓、茯苓、车前子、木通、滑石等。在健脾消水的基础上还应根据标本虚实的轻重主次辨证施治。如脾虚不运、气滞湿阻证除健脾利水外,尚需佐以行气理气之品,药如消胀散,大腹皮、香附、郁金、青皮、陈皮、枳壳等。此外,临床治疗尚应随着标本虚实的轻重主次有所侧重,不可主次不分,轻重不别。



谭兰香名老中医药专家传承工作室

臌胀医案(九)

张某,男,38岁。初诊:2020年1月26日。腹胀,伴有腹水2月余。因肝功能失代偿期住院治疗21天,予以护肝、利尿消肿等治疗病情未见好转,遂请谭老知道中医治疗,症见:腹大腹胀,伴有少量胸水,面色晦暗,胸闷气短,神疲乏力,食欲减退,食入难消化,舌黯体胖大苔厚腻,舌下血管迂曲(+),脉弦略滑。体温:37.1℃,血压:144/94mmHg,心率:85次/分钟,呼吸:20次/分钟。

辩病:西医诊断:感肝硬化失代偿期 腹腔积液,中医诊断:臌胀

辩证:脾胃虚弱、水失气化

治法:健脾益气,利水除胀

处方:四君子汤加减,党参15g,焦白术15g,茯苓15g,生芪30g,当归12,猪苓15g,木瓜15g,山药30g,消胀散(包煎)30g,大腹皮15g,炙鳖甲30g,炙甘草6g,生姜3片,大枣3枚。共10剂,水煎服,日1剂,分早晚两次温服,嘱饮食宜清淡、松软、易消化、低盐,忌辛辣刺激油腻之品。

二诊(2020年2月4日):药后腹胀腹大症减,精神转佳。刻下症见仍有腹大腹胀,伴有少量胸水,面色晦暗,胸闷气短,神疲乏力,食欲减退,食入难消化,舌黯体胖大苔厚腻,舌下血管迂曲(+),脉弦略滑。以前方加泽泻15g以加强利水渗湿之功。共14剂,水煎服,日一剂,分早晚两次温服。

三诊(2020年2月18日):药后腹胀腹大减轻,胸水减少,精神转佳,食欲明显改善,舌淡黯体胖大苔厚腻,舌下血管迂曲(+),脉弦略滑。临床显效,故治疗应该循序渐进,寓消于补,以善其后。上方继服。14剂。医嘱同前。

按:鼓胀的生成主要是肝脾肾的损伤,其中尤以脾气受损为要。因为腹中乃肝脾肾三阴聚集之地,而脾又为三阴之长,乃阴中之至阴,唯脾气虚衰,水邪方能窃踞腹中。《素问·至真要大》曾云:“诸湿肿满,皆属于脾。”《沈氏尊生书》云:“鼓胀病根在脾”,鼓胀日久,气血受扰,肝失疏泄,肝病传脾,脾失健运,气滞腹胀,久则壅滞后成瘀,肝脾肿大形成积聚,久之气滞血瘀,气滞则水不行,水不行则气愈滞,血不行则病水,水不行则病血,累及肾脏气化,水浊不化,稽留于内,正气耗伤,产生腹水。鼓胀的治疗首先注重健脾补气,脾气得复,水湿渐化,则胀满自消,病症自除。正如张景岳说:“气水本为同类,故治水者,当兼理气,盖气化水自化也。”说明治水必先治气。健脾多用四君、理中辈,药如党参、白术、茯苓、干姜、薏苡仁等。故本案选用四君子汤健脾益气,佐以山药补脾肺肾,益气养阴;木瓜舒筋活络,化湿和胃;鳖甲软坚散结。水湿乃鼓胀的直接病理因素,水湿停聚腹中,则腹膨胀满,故治疗必须消除腹水。消除腹水的方法主要是淡渗分利、泻下攻逐两法。淡渗分利主要是通过利小便的方法使水湿从小便而去,“治湿不利小便非其治也。”常用药如泽泻、猪苓、茯苓、车前子、木通、滑石等。在健脾消水的基础上还应根据标本虚实的轻重主次辨证施治。如脾虚不运、气滞湿阻证除健脾利水外,尚需佐以行气理气之品,药如消胀散,大腹皮、香附、郁金、青皮、陈皮、枳壳等。此外,临床治疗尚应随着标本虚实的轻重主次有所侧重,不可主次不分,轻重不别。