谭兰香名老中医药专家传承工作室

肝积医案(二十八)

周某,男,28岁,主诉:浮肿,乏力,胁痛纳差1年半。患者自2013年下半年开始,自感两侧下肢轻度浮肿,疲乏无力,2003年2月曾查血发现肝功能异常,谷丙转氨酶200U,2013年9月 以后症状加重,纳食不香,肝区虚胀隐痛,恶心乏力,下肢浮肿,尿黄,肝在肋下二指,复查肝功能,谷丙转氨酶500U。住院治疗,经保肝治疗,症状及肝功能均见好转,2013年12月出院,1月后症状重现,肝功能又恶化。逐渐出现面色晦暗,无黄疸,面部及手掌出现蜘蛛痣,肝在肋下触及,脾在肋下1cm,中等硬度,有轻触痛,两下肢有轻度可凹性水肿。肝功能:谷丙转氨酶正常;血常规:白细胞3.2*109/L, 血小板79x109/L; 蛋白电泳:球蛋白29. 5%;肝穿刺病理证实为结节性肝硬化。食管造影:食管下端静脉曲张。住院2月余,经保肝治疗,症状未减,遂来医院门诊。舌苔白、舌质红,脉沉细滑。

辨病:中医诊断:肝着;西医诊断:肝硬化

辨证:肝肾阴亏,脾失健运,气虚血滞,瘀血阻络。

治法:滋补肝肾、健脾补气、养血柔肝、活血通络法。

处方:黄芪15g, 白芍30g, 女贞子15g,党参12g,菟丝子15g,川断15g,木瓜12g,阿胶(烊化)9g, 白术9g,地榆15g,茵陈15g, 藿香6g,蒲公英15g,地龙9g,香附9g, 小蓟15g,乌梅炭3g。

曾换方如下: 生黄芪30g,当归12g, 生地15g,鳖甲24g, 何首乌30g,白芍30g, 青蒿12g, 黄连6g, 败酱草9g,延胡索9g,木瓜12g, 地榆15g,茵陈15g, 小蓟15g, 乌梅9g, 生甘草3g。直至2017年底均以上两方为主加减治疗,症状好转,肝功能逐渐恢复,两次食管造影复查,证实静脉曲张已消失。2018年以后中断服药,2020年5月复查食管造影仍未见静脉曲张,继服中药门诊观察。

按:本例发病较为隐匿,虽自感浮肿、乏力、胁痛、纳差,详细发病日期已无法可考,一年多以后,始查肝功能得知有异常。症状及肝功能损害逐渐加重。本例治疗关键在于掌握其病理实质,决不是活血破瘀、消克伐肝之剂所能济,相反过于攻伐,则犯"虚虚实实”之戒,使肝脏更加硬化,甚至引起食管静脉破裂大出血,所以关幼波教授-.再强调以扶正补虚为主,仍以益气健脾养血治中州为要害,促进消化机能,使病人能够开胃进食。因为“药补不如食补”,后天水谷充沛,则五脏六腑始能得养,继而养血柔肝,肝脏阴血充盈,则坚自削而柔润,功能始能恢复;所以,当归、白芍是关幼波教授治疗肝硬化最常用的养血柔肝之品,气足能以行血,阴血足则脉道充,气血相助相成,则瘀血去络脉通。所以虽见肝脾肿大、食管静脉曲张,查其方药,仅用鳖甲养阴软坚,地龙活血通络,制方之妙,寓于其中。本例因兼见血热未清,瘀血阻络而有蜘蛛痣,故用生地、黄连、小蓟、地榆凉血解毒。本例的治疗过程,基本上反映了关幼波教授对于早期肝硬化治疗的基本看法,也就是抓住气虚血滞的病理实质,并根据肝脾肾三脏实质损害的情况,进行调整。由于脏器实质性损害所带来的功能性障碍,以扶正为主是其特点,并针对余邪羁留情况,分别佐以祛邪之品,禁用克伐攻逐以避免损伤正气。有时因邪正交争,正虛邪衰,余邪甚微,仍可全用扶正,正盛则足以御邪。


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肝积医案(二十八)

周某,男,28岁,主诉:浮肿,乏力,胁痛纳差1年半。患者自2013年下半年开始,自感两侧下肢轻度浮肿,疲乏无力,2003年2月曾查血发现肝功能异常,谷丙转氨酶200U,2013年9月 以后症状加重,纳食不香,肝区虚胀隐痛,恶心乏力,下肢浮肿,尿黄,肝在肋下二指,复查肝功能,谷丙转氨酶500U。住院治疗,经保肝治疗,症状及肝功能均见好转,2013年12月出院,1月后症状重现,肝功能又恶化。逐渐出现面色晦暗,无黄疸,面部及手掌出现蜘蛛痣,肝在肋下触及,脾在肋下1cm,中等硬度,有轻触痛,两下肢有轻度可凹性水肿。肝功能:谷丙转氨酶正常;血常规:白细胞3.2*109/L, 血小板79x109/L; 蛋白电泳:球蛋白29. 5%;肝穿刺病理证实为结节性肝硬化。食管造影:食管下端静脉曲张。住院2月余,经保肝治疗,症状未减,遂来医院门诊。舌苔白、舌质红,脉沉细滑。

辨病:中医诊断:肝着;西医诊断:肝硬化

辨证:肝肾阴亏,脾失健运,气虚血滞,瘀血阻络。

治法:滋补肝肾、健脾补气、养血柔肝、活血通络法。

处方:黄芪15g, 白芍30g, 女贞子15g,党参12g,菟丝子15g,川断15g,木瓜12g,阿胶(烊化)9g, 白术9g,地榆15g,茵陈15g, 藿香6g,蒲公英15g,地龙9g,香附9g, 小蓟15g,乌梅炭3g。

曾换方如下: 生黄芪30g,当归12g, 生地15g,鳖甲24g, 何首乌30g,白芍30g, 青蒿12g, 黄连6g, 败酱草9g,延胡索9g,木瓜12g, 地榆15g,茵陈15g, 小蓟15g, 乌梅9g, 生甘草3g。直至2017年底均以上两方为主加减治疗,症状好转,肝功能逐渐恢复,两次食管造影复查,证实静脉曲张已消失。2018年以后中断服药,2020年5月复查食管造影仍未见静脉曲张,继服中药门诊观察。

按:本例发病较为隐匿,虽自感浮肿、乏力、胁痛、纳差,详细发病日期已无法可考,一年多以后,始查肝功能得知有异常。症状及肝功能损害逐渐加重。本例治疗关键在于掌握其病理实质,决不是活血破瘀、消克伐肝之剂所能济,相反过于攻伐,则犯"虚虚实实”之戒,使肝脏更加硬化,甚至引起食管静脉破裂大出血,所以关幼波教授-.再强调以扶正补虚为主,仍以益气健脾养血治中州为要害,促进消化机能,使病人能够开胃进食。因为“药补不如食补”,后天水谷充沛,则五脏六腑始能得养,继而养血柔肝,肝脏阴血充盈,则坚自削而柔润,功能始能恢复;所以,当归、白芍是关幼波教授治疗肝硬化最常用的养血柔肝之品,气足能以行血,阴血足则脉道充,气血相助相成,则瘀血去络脉通。所以虽见肝脾肿大、食管静脉曲张,查其方药,仅用鳖甲养阴软坚,地龙活血通络,制方之妙,寓于其中。本例因兼见血热未清,瘀血阻络而有蜘蛛痣,故用生地、黄连、小蓟、地榆凉血解毒。本例的治疗过程,基本上反映了关幼波教授对于早期肝硬化治疗的基本看法,也就是抓住气虚血滞的病理实质,并根据肝脾肾三脏实质损害的情况,进行调整。由于脏器实质性损害所带来的功能性障碍,以扶正为主是其特点,并针对余邪羁留情况,分别佐以祛邪之品,禁用克伐攻逐以避免损伤正气。有时因邪正交争,正虛邪衰,余邪甚微,仍可全用扶正,正盛则足以御邪。